农工党杭州市委会
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。近年来，我市贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革、加快构建分级诊疗体系的部署，在构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系方面走出了具有杭州特色的新路。然而，在我市老龄化进程加速、医疗资源总体配置仍不均衡、群众对健康服务需求快速上涨的背景下，如何进一步完善医养护一体化全科医生签约服务，加快构建分级诊疗服务体系，让群众享受更多获得感仍是摆在我市各级政府和相关部门面前的重大课题。
一、现实基础
近年来，我市秉持“政府主导、部门联动、强化考核、资源共享”的理念，以卫生信息化为纽带，以医养护一体化全科医生签约服务、优质医疗资源“双下沉，两提升”和智慧医疗等为抓手，健全完善医保支付、医疗服务价格和激励分配等配套制度，在加快构建分级诊疗服务体系方面进行一些富有成效的探索。
1.全科医生签约覆盖面进一步扩大。2014年起，我市率先在全国启动实施医养护一体化全科医生签约服务，由参保居民自愿选择社区全科医生进行签约，由社区签约医生提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理以及健康评估等四大类基本服务。2015年，主城区841名全科医生参与签约，签约居民52.01万。2016年，签约全科医生增加到1161名，签约居民71.50万，同比增长19.49万人次。
2.分级诊疗机制进一步建立。2016年，64.48%的签约病人选择在社区就诊，签约居民社区就诊率较2015年增长3.2%，11.84%的签约病人在社区就诊后由签约医生转诊到省市医院就诊，签约居民转诊率较2015年下降3.91%，其中精准预约转诊4万余例。同时，以信息化为载体构建互联互通的分级诊疗体系，建设全市统一的连接所有市级医院和城区全部社区卫生服务中心的双向转诊平台。目前，接入10家省级医院、13家市级医院、18家区、县（市）医院、部队厂矿医院各1家，75家社区卫生服务中心、300多服务站。2015年11月起，所有市属医院直通京沪，与北京、上海38家知名医院实现跨省转诊预约。
3.多元协作机制进一步健全。我市城市公立三级医院对区县下沉实现全覆盖，县级医院对乡镇下沉实现全覆盖。按照重点托管和全面托管两种帮扶模式，5家市属三级医院托管了17家县级医院，32家县级医院通过医联体模式或一体化管理模式，与145家乡镇卫生院（社区中心）建立了紧密型合作办医模式。公立医院与基层医疗机构通过远程会诊中心等机制，进一步密切了协作关系。全市影像中心开展会诊49498例，全市心电会诊41140例，全市病理标本集中诊断4.7万例，县域临检中心标本送检量472695万例。
二、主要问题
我们通过实地调研，借鉴第三方对全市分级诊疗推进测评报告，发现分级诊疗推进过程中主要存在以下问题：
1.职工医保优惠力度尚待加大。目前，医保部门对医养护签约居民给予“职工医保参保人员通过签约医生转诊到上级医院就诊的，减免门诊起付标准300元；城乡居民医保签约人员减免门诊起付标准，门诊报销比例提高10-35个百分点”等优惠举措，相较城乡居民医保而言，职工参保人群对这一优惠政策感受不明显，医保差别化支付的政策导向作用发挥不明显，职工医保参保人员首诊在社区的比例不高。
2.转诊专家号成功率尚待提高。由于上级大医院本身专家号源紧缺、分配给基层医疗机构号源名额不足等因素，特别是著名专家号源更为紧缺。目前，基层医疗机构转到上级医院专家号的成功率不高，在我市第三方开展的专项测评中，39.7%的受访居民表示没有享受过基层转诊服务。
3.基层医疗服务水平尚待提升。受多方面因素影响，基层医疗机构的人员配备、硬件水平以及服务能力与大医院确实还有不少差距，尤其是在慢性病常用药品种类配备方面与上级医院的差距影响了居民“基层首诊”的意愿。据第三方测评显示，在66人提交的对医养护一体化签约服务的意见建议中，有32人反馈“社区药少”、“药品品种不全”等，占比48.48%。
4.医疗改革创新举措尚待落地。一些部门的政策创新举措力度还不够，往往以其上级部门的规定为由“不愿意”改革，较少推出撞开天花板的政策和举措。此外，不少居民还反映由于看病习惯，对基层医疗机构服务的接受程度还有待进一步提升，部分医务人员反映在构建双向转诊的体系过程中，相比“下转上”而言，“上转下”的比重明显不高，需要采取切实举措提升上级医院将康复病人转回社区的意愿。
三、改进建议
《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》明确提出“城市公立医院普通门诊明显减少，预约转诊占城市公立医院普通门诊比例30%以上，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次的比例达到65%以上”等硬性指标。为进一步做好我市分级诊疗工作，提出以下几方面的建议：
1.尽快出台分级诊疗实施意见。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、国家卫生计生委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发〔2016〕45号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（浙政办发〔2016〕63号）等文件精神，结合杭州实际，尽快制定出台杭州市关于推进分级诊疗工作的实施意见或工作方案，对杭州市构建分级诊疗服务体系的基本原则、主要目标和具体工作任务进行细化，为我市开展相关工作提供路径和遵循。
2.完善基层首诊和转诊的医保倾斜政策。当前老年人是我市的重点签约对象，截至2016年年底，主城区市级参保人员签约居民632411人，60岁以上签约229145人（其中属于市级城镇职工参保的约15万人）。考虑医保资金的承载能力，建议先行完善60岁以上市级城镇职工参保签约对象的医保倾斜政策，这部分签约对象经社区卫生服务中心转诊到上级医院门诊或住院，可按社区卫生服务中心的医保政策报销相关费用。
3.加大部门之间协同联动力度。进一步增强医疗、医保、医药等部门责任，加强衔接和联动，建议卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程；人力社保部门完善绩效工资分配机制，同时要完善医保政策，推进医保支付方式改革，拉开签约对象转诊和非转诊病人医保报销比例的差距，发挥好医保的杠杆作用，引导更多的居民选择到基层首诊；物价部门要推进医疗服务价格改革，完善医药价格政策；财政部门要完善财政支持政策，加快建立科学合理的分级诊疗体系，让群众感受到分级诊疗带来的实惠。
4.提升基层医疗机构服务能力。要提升基层的医疗技术水平，完善以责任医师为主体的全科医生服务团队建设，以慢病联合诊疗门诊、医联体等形式为纽带，以信息化建设为工具，密切基层医疗机构和大医院的联系，进一步提高群众对基层医疗机构的信任度，吸引病人首诊在基层。强化宣传引导，利用多种形式提高群众对基层医疗机构信任度，引导群众主动参与分级诊疗。