农工党杭州市委会
加快推进医疗卫生与养老服务相结合，加快实施长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。随着杭州人口老龄化和高龄化日趋严重，为老服务需求快速增长与供给相对滞后的矛盾日渐突出，特别是如何满足老年人的长期护理需求，已经由单纯的家庭责任转变为一个社会问题。将长期护理保险与养老、医疗保险制度一样纳入社保体系，是保障老年人生活的重要支柱，能有效应对人口老龄化加剧、重大疾病后期护理需求与慢性疾病护理需求增加、护理成本上涨等背景下老年人与失能群体的实际需求，是杭州实现“老有所养”、构建和谐社会的题中之义。
一、外埠实践与经验
长期护理保险是指为那些因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人提供护理费用或护理服务的保险。目前，我国青岛、上海、黑龙江、北京、江苏南通等多地探索建立老年人长期护理保险制度，并积累了一些相对较好的经验。比如：2012年7月，青岛市出台《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，在全国率先试行社会长期护理保险。其长期护理体系主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹资，财政根据基金使用情况给予补助。按护理机构及其提供的服务方式主要分为3种支付形式：一是入住定点护理机构，如老年护理院、养老公寓接受长期医疗护理的“老护”；二是居家接受医疗护理的“家护”；三是入住二、三级定点医院接受医疗专护的“专护”。全市各类护理服务机构均与社保经办机构签订服务协议，按协议提供服务、结算费用。实践证明，推行长期医疗护理保险制度，保障了老年失能人员权益，降低了患者和家属的经济负担，避免了过度医疗和护理，减轻了医疗保险基金的支付压力，遏制了医养结合机构打医保“擦边球”、巧借名目“吃医保”现象，有效地促进定点护理机构规范发展，有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道。
二、杭州现状与优势
杭州老龄化趋势愈发迅猛，早已是不争的事实。据杭州市2015年老龄事业统计公报显示，按户籍人口统计，2015年底，全市总人口数723.56万人，60岁以上老年人口150.90万人，占总人口数的20.86%，比上年增加7.93万人，增长5.55%；65岁以上老年人口100.88万人，占总人口的13.94%；80岁以上高龄老人26.87万人，占老年人口的17.80%。仅“十二五”期间，全市人口老龄化发展迅速，60岁以上老年人口总数由2010年底的116.88万人，增长到2015年底的150.90万人，老年人口占总人口的比例由2010年的16.97%提高到2015年底的20.86%，平均每5人中就有1位是老年人。5年间，60岁以上老年人增长34.02万人。
随着老龄化进程的加快，失能、半失能人群日益增加，其医疗护理日益成为政府、家庭和社会普遍关注的社会问题。2015年底，全市失能老人和半失能老人8.68万人，占老年人口的5.75%。失能老人2.74万人，其中城镇1.37万人，农村1.37万人；半失能老人5.94万人，其中城镇3.16万人，农村2.78万人。预计到2020年末，杭州60岁以上老年人口将达180万，老龄化比例将达24%以上。同时，家庭小型化、少子化、空巢化趋势加剧，失能、失智老人占比增加。人口老龄化导致长期护理需求快速增长，迫切需要对养老护理进行制度性安排。
2015年，《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，2016年，人力资源社会保障部出台《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，对试点工作目标和任务进行了部署。2016年，浙江省政府印发《关于推进医疗卫生与养老服务业相结合实施意见的通知》，并已经确立尝试开展实施长期护理保险。杭州作为省会城市，先后出台《关于印发杭州市养老服务业综合改革试点方案的通知》《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》等文件，先行实施长期护理保险制度具有省内其他地区不可比拟的优势。
1.国际国内地位再获提升。G20杭州峰会作为一个“触摸世界的窗口”，让全世界关注杭州、了解杭州，极大地提升杭州的国际知名度和美誉度。在国际化背景下，完善高龄化社会养老政策，尤其是推行长期护理保险制度，有助于接轨世界，提高城市品位,加快城市国际化进程。
2.评估标准有助厘清边界。由于养老护理与医疗的边界模糊，评估机制缺乏导致养老机构内设医疗机构、养医结合机构打医保“擦边球”，杭州师范大学等在杭高校相关团队进行了严格把关诊断入口的长期工作，弥补长期护理对象鉴定模糊的缺陷。
3.医养结合营造多赢格局。我市已探索形成“养医融合”“养医联合”和“养医合作”三种医养结合新模式，为失能、失智、失独、高龄等老人提供医疗、康复、护理、临终关怀等服务，为科学有效实行长期护理保险制度积累了丰富经验。
三、主要困难与问题
1.护理服务供给能力不足。据调研统计，截至2015年底，杭州市已建立护理型、助养型、居养型等养老机构总数316个，床位数6.19万张，平均每百名老人拥有养老床位4.04张，但仍满足不了8.68万失能、半失能老人的养老医疗照护需求，在主城区纳入医保定点的养医机构更是“一床难求”。由于各区、县（市）养医结合机构硬件、软件、服务能力参差不齐，标准化建设滞后，导致机构床位闲置和紧缺并存现象比较突出。
2.老年护理专业人才短缺。据不完全统计，截至2015年底，全市养老机构养老服务专职护理人员（包括护工）8677人。按国际通用方法测算，一般老年人口的3%需要特殊护理。按全护理老人对应护理人员比例4∶1左右，健康老人7∶1计算，全市老年护理队伍（包括护工）缺口较大。老年护理人员的短缺，加之目前尚无职高或技校培养基础护理人员，队伍流动性较大、不够稳定，成为制约瓶颈。
3.护理需求认定体系不清。《中华人民共和国社会保险法》中并没有《护理保险》模块，仅有少数保险公司开设这种保险，需求护理的内容界定和标准认定不清晰。由于养老和医疗边界模糊，评估机制缺乏，导致养老机构内设医疗机构、养医结合机构打医保“擦边球”，违规检查、化验、用药等诊疗行为高出公立医疗机构，甚至民营医疗机构。实行医养结合后，建立在“以收定支，收支平衡，略有结余”原则基础上的医保基金审核监管难度加大，医保基金运行面临风险。
4.配套支持政策有待落地。财政部门对开展老年人巡诊、健康管理、全科医生签约及设立家庭病床服务投入相对不足，基层医疗卫生机构开展长期护理服务的动力不足，社区居家失能、失智、高龄、失独老人的社会化医疗康复照护面临困境。社会资本参与老年健康服务业不足，像平安不动产有限公司、现代联合集团、绿城、万科等大多属于低、小、散状态，尚未形成一个强大的产业链，且用地、投融资、财税价格等支持政策落地少，甚至变成“玻璃门”“弹簧门”。
四、实施对策与建议
1.加快健全长期护理政策法规。长期护理保险制度是一项福利性、普惠性社会保障制度。人力社保及医保部门要结合国内外经验和杭州实际，由政府积极介入并调动各方资源，将长期护理保险纳入社会保障体系，参照基本医疗保险缴纳办法，由雇主、雇员共同承担护理保险费，由政府承担相关管理费。制定和出台相关法律法规，对保险人、被保险人申请、资格认定、缴费等程序制定统一标准，严格控制承保与理赔风险。加快建立第三方专业评估机构，厘清长期护理和医疗服务边界。
2.鼓励发展长期护理服务机构。《杭州市养老服务业发展“十三五”规划》指出，预计到2020年底，市区两级公办养老机构基本实现准入评估、公开轮候。每千名老人拥有社会床位数达到50张，其机构床位数不少于45张。民办养老机构床位数比例达到70%以上，护理型床位比例不低于60%，失智型床位主城区不低于6%，其他区县（市）不低于4%。卫生计生、民政等部门要通过政策引导和支持，健全医养护一体化服务网络，加快我市医养结合及护理型养老机构建设，以政府举办的基层医疗机构为主体，其他医疗机构和相关服务机构为支撑，开展贯穿生命全过程的家庭型医养护一体化服务，重点为自愿签约的65岁以上老人或特殊人群开展健康管理、慢性病管理和家庭病床等居民需求服务；以社区居家养老日间照料中心为主体，开展日托型医养护一体化服务，为老年人群提供生活照料和医疗护理等个性化服务；以各类养老、护理机构为主体，在机构内开展机构型医养护一体化服务，为老年人提供生活照料和医疗护理。
3.构建双层长期护理保险模式。创新尝试以“政府保基本、兜底线；商业保险提供服务支撑，社会化运作”，有效放大政府财政资金的社会效益。由于长期护理保险专业性强，技术难度大，风险高、成本大，杭州老年人数多且发展迅速，社会保障体系尚未完善，仅仅靠全民统一、财政支持的社会型长期护理保险是不够的。以“市场化+”的思路，应积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，引进或成立专业化保险公司，建立以社会长期护理保险为基础，商业护理保险为补充的双层护理保险机制。丰富中国人寿、中国平安、中国人保等几大商业保险公司现有长期护理保险品种，放宽投保年龄限制，扩大保险对象和范围，满足群众多样化、多层次的长期护理保障需求。
4.完善长期护理配套支撑体系。长期护理保险制度的建设和运行是一项复杂的系统工作，需要配置足够的人力、物力，建立相应的服务队伍，才能提供高效优质的长期护理服务。在社保部门建立“长期护理保险与服务管理中心”，建立长期护理保险服务需求的登记、审核，服务的输送和质量监管等制度。由保健、医疗、护理方面的专家组成“护理审查会”，规范护理等级、护理服务计划，维护被保险人利益。完善长期护理产业、数据信息平台，及时跟踪服务项目和护理计划的制定及实施情况。建立保费资助制度，对需要长期护理服务而个人或家庭无力承担费用的困难群体，予以帮扶。完善护理人才培养和教育培训体系，利用“政校合作”平台，与在杭高等院校、中等职业学校签订框架协议，推行各类机构护理员定期培训制度，引入考核机制，增加护理人员的报酬和社会认可度，以保证护理工作的顺利进行。