中共十九大报告提出“要实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，为人民群众提供全方位全周期的健康服务”。习近平总书记高度关注医疗卫生事业，多次强调要加快建立中国特色基本医疗卫生制度，努力开创我国卫生和健康事业新局面。浙江省以提高县域医疗资源配置和使用效率、加快提升基层医疗卫生服务能力、推动分级诊疗制度建设、缓解“看病难、看病贵”问题等为目标，厚植“双下沉、两提升”基础，遴选11县（市）区域开展县域医疗服务共同体建设试点工作，以试点为契机，寻求县域突破，推动经验融合，加快全省县域“医共体”建设深化发展。
杭州市淳安县作为试点县之一，相关工作得到省、市党委、政府领导高度重视。试点以来，市、县两级部门谋定方向、着眼基层、紧密配合、合力共进，“医共体”试点改革势如破竹，试点一年时间，成效初显。2018年9月20日全省县域医共体建设现场推进会在德清召开，标志着经过一年的试点，浙江省县域医共体建设全面推开。杭州应当顺势而为，借试点东风，再发新力、再创新高，推动全市“医共体”建设水平上台阶、上规模，推动医疗改革纵深发展，持续提升群众幸福感、获得感。
一、立足特色禀赋，彰显医改优势
1.强化顶层设计有力度。杭州市委、市政府高度重视县域“医共体”建设，市本级组建由卫计、人社、财政、物价等市医改办主要成员单位组成的淳安县县域“医共体”建设推进指导小组，淳安县成立由县长挂帅的领导小组，市县两级紧密联动，部门协作共建，缜密筹备、谨慎论证、大胆试点，确保改革不打折、不走样，以高起点、高标准构建全新的管理体制和运行机制。在推进淳安县试点同时，我市提前布局，将淳安先行试点的经验在桐庐县、建德市、临安区推广，并在《杭州市更高水平医疗联合体建设三年行动计划（2018—2020年）》中明确提出推动县域医疗卫生服务共同体建设，要求年底前其余各县（市、区）出台县域“医共体”建设实施方案，全市县域内就诊率达到86%左右、基层医疗卫生机构就诊率达到60 %，目前各项工作正在稳步推进。
2.夯实技术支撑有深度。近年来，杭州秉持“互联网+”理念，将智慧医疗作为深化医改的重要抓手，推行了一系列基于信息化的改革创新举措。例如通过市区两级平台互联，实现诊疗数据动态采集、健康档案共享调阅、上下级医院跨院影像共享等；建设县域签约转诊平台，统一接入杭州市平台，建成省市级医院、县（市）级医院和基层医疗机构三级转诊体系；7个县（市、区）全部实现由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”，区域医学信息共享中心覆盖率达到100%。智慧医疗在公立医院改革、优质资源共享、签约服务和分级诊疗、优化诊疗流程和提升服务效率等方面发挥突出作用，为全面推进县域医共体建设提供有力的支撑。
3.改革试点实践有广度。结合淳安县实际情况，按照“政府主导、统筹规划”及“业务相关、兼顾既往、方便群众、有效管理”的原则，整合资源构建平台，将3家县级医院与23家乡镇卫生院分为三组，组成3个“医共体”，由县卫计局负责构建资源整合和信息共享“两大平台”，各“医共体”建立人力资源、医疗业务、健康服务、医保财务和后勤服务“五大统管机制”，推进“业务、责任、利益、管理”共同体运行机制的形成，初步实现资源、信息、人员“三共享”，质管、财务、采购“三统一”，成本效益、基层就诊率、群众满意度“三提高”。2018年1-11月，淳安县医共体总门诊人次240.66万人次，较上年同期增长8.54%，其中县级医院增长7.53%，乡镇卫生院增长9.58%；总出院人次55735人次，较上年同期增长6.66%。县域就诊率87.07%，基层就诊率62.45%，达到预期目标。
二、坚持问题导向，查摆制约瓶颈
1.观望畏难影响主体作为。在医共体建设全面推进大形势下，部分部门、医疗单位攻坚克难意识不强、意志不够坚定，对“医共体”建设深入推进加重基层政府部门负担等心存忧虑。在现阶段“结余留用、超支分担”的医保付费机制下，重结余奖励、轻服务供给被逐渐放大。县级医院与基层医疗单位在职能定位等方面有所差异，县级医院侧重医疗服务，基层医疗单位侧重公共卫生，牵头县级医院院长兼任医共体负责人，或存疏于基层卫生致公共卫生滑坡可能。现阶段“医共体”主要组织形式为牵头医院派遣医务人员到基层医疗单位坐诊，及向基层单位开放诊疗资源。牵头医院单方面“奉献”、资源下沉无法利其创收，主体积极性普遍不高。基层医疗机构受体系架构统筹制约，自主权限不足。基于固化单一模式，无法有效兼顾医疗服务和公共卫生，医疗业务水平未有明显提升，基于“医共体”系统增收不足，社会认可度不高，主动参与体系建设积极性也不强。
2.机制架构尚未健全完善。省、市、县医疗机构紧密型医联体合作背景下，“医联体”与新生的“医共体”在人事、财务等方面关系暂难厘清，体系科学融合成为当务之急。紧密型“医共体”建设牵涉要素重构，既有管理架构无法有效协调要素关系，影响资源配置。牵头医院派员驻点占比不小，本部人手紧缺问题或“雪上加霜”，影响院内医疗服务正常开展。“医共体”内部财务统一管理或导致牵头医院收益被基层机构摊薄，体系重构后牵涉内部人事结构下浮调整，收入减少、职务职级下行变动可能性等影响基层机构人员信心和积极性。基层医疗机构在药品目录、诊疗设备等方面无法与县级医院同步，县级医院派驻医务人员诊疗业务开展存在硬件“壁垒”，预约转诊县级医院成为唯一渠道。
3.配套政策缺乏共济支持。“医共体”的组建改变原有行政管理格局，县域单个“医共体”地位超然，部分职能与主管部门交叉重叠，尚需构建新的管理体制。“医共体”加大医保基金使用等方面的行政管理难度，例如“医共体”在极大的方便群众就医后，必然将释放大量的基层医疗需求，由于缺少科学有效的总额预算体制，导致初期医保总额难以估算，也使医院担心部分利润将用于分担医保超支部分，影响工作人员积极性。
4.垄断风险不利服务提升。县域范围“医共体”建立形成自上而下统一医疗服务模式，优胜劣汰市场竞争状态受到不小冲击。垄断问题新生，阻碍“医共体”成员单位水平提高。一方面，县域成立一到三家“医共体”后，在“小病不出乡、大病不出县”的导向下，“医共体”在事实上形成全县医疗服务领域的垄断，符合市场规律的优胜劣汰机制被打破，改革创新持续积极性被不断削弱，服务态度、服务质量等或出现滑坡，影响群众就诊体验与满意度。另一方面，当前及未来一段时间内，“医共体”建设仍主要依靠地方政府通过行政手段整合县域内公立医疗机构开展，相对而言民营医疗机构缺乏参与的机会，存在一定的市场挤出效应，一些民营医疗机构担心被边缘化，影响生存发展。
三、科学规划统筹，实现重点突破
1.完善顶层设计，创新理念引领变革。坚持改革方向和机构职能不动摇，明确“医共体”成员职能属性差异，把握好分类分层次设置等基本原则。创新探索“医共体”内部“管办分离”，使“医共体”真正成为办医主体，给予“医共体”在人事聘用、绩效奖励等方面的充分自主权。合理引导“医共体”价值导向，深化公立医疗社会公益属性。推行复合型付费方式改革，成员单位纳入按人头总额支付范畴，以连续年内收治病人数和医疗费用发生情况定病种等定额基数和权重系数，按病种分值和医疗机构等级系数确定年度内医保付费总额，年初预算、年底决算，超支结余部分等由“医共体”成员单位和医保部门共同协商承担。积极探索基层补偿机制改革，实行补助标准与家庭医生签约服务质量、疾病基层首诊率、基层医疗卫生服务工作量等挂钩，根据工作实绩，实行绩效工资一定比例的上浮制度，保障基层医疗卫生机构人员收入。
2.坚持因势利导，扬长优势提升绩效。完善“医共体”内人事、分配等制度，把区域医疗费用控制、医疗质量和服务效率提升、社会满意度、区域居民健康管理状况等作为主要衡量指标，加强绩效考核。改变“以编定补”的财政补助方式，探索以事务管理为核心的“以事定费、购买服务、专项补助”的财政补助形式和以岗位管理为核心的“以事定费、以事定岗、按岗聘用”的全员聘用制度。统一资源配置，完善医生在“医共体”内部不同单位驻点轮值制度和兼顾公平与效率的绩效考核制度，使医务人员真正视“医共体”为有机整体，消除业务阻隔。在充分论证的前提下，提前布局干部人才特别是“医共体”负责人的培养和储备，因地制宜建立科学、公平的“医共体”人才培养、薪酬奖励、岗位职称评定、财务管理等制度。
3.精细配套政策，落实举措优化服务。探索实行阶梯化医保待遇体系加快推进临床路径管理，同病种不同等级医疗机构不同支付标准。进一步拉开“医共体”内不同等级医疗机构医保基金门诊支付比例和住院起付线差距，引导患者形成社区首诊就诊习惯。出台并实施新一轮医疗服务价格调整方案，优化医疗收费体系，进一步理顺医疗服务比价关系，引导患者分流就诊。统筹“医共体”内部诊疗资源，借助互联网+智慧医疗平台，推进云诊断、云处方、云药房等建设，提高资源使用效率。建立推广疾病诊断相关分组系统，推行DRGS医保支付和完善按病种付费实施方案，提高医务人员劳务价格，降低非人力设备费用，提高医疗机构收入结构合理性,在群众医疗支出保持平稳的前提下增加医务人员劳动收入。
4.引入竞争机制，多元参与激发活力。鼓励“医共体”内各级医院开展不同层次的特色专科、基层适宜技术建设推广工作，完善医疗设备，加强人才招录、进修培训等工作，提升服务软实力。允许居民自主选择本县域内签约医共体，且签约期满后可自由选择其他“医共体”，简化转诊手续，鼓励“医共体”之间良性竞争。吸取不同办医主体的医疗资源，打破不同级别医疗机构的行政壁垒限制，为“医共体”引入适当竞争。针对人口较少、医疗资源相对匮乏的同一地市县域，探索组建跨县“医共体”，以市级医院为主体，整合市域内各级医疗机构和多县医疗资源，创新建立多个市级“医共体”，打破县域界限，规避县域医院“一家独大”垄断局面。鼓励社会力量参与，支持有条件的民营医院加入或组建“医共体”。（农工党杭州市委会）