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建言献策
关于加强对“以医养老”机构监管与引导的建议
时间:2017-4-17

农工党杭州市委会

  2015年,国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,我市也相继出台一些利好政策和文件,全面推进医疗卫生与养老服务相结合,鼓励社会力量兴办医养结合机构,从而保障养老业有序发展,更好满足人民群众多层次、多样化的健康养老需求。但是,在市场需求旺盛的背景下,我市部分民营综合医院转向“以医养老”,所收住院的大部分病人不是以“治疗”为主,而是以“养老”为主,辅以轻微治疗(甚至不治疗)。这种“以医养老”的“医养结合”模式使得养老和医疗边界不清,出现打着医保“擦边球”、巧借名目“吃医保”等不和谐现象,如不及时采取有效措施加以引导和监管,势必影响医保资金正常有序运行。为此,农工党杭州市委会于2016年6月专门成立了课题调研组,对我市几家有代表性、从事医养结合性业务的民营综合医院进行了调研,调研情况与相关建议如下。

  一、调研情况

  目前,我市的养老机构和医疗机构互相独立、自成系统,基本上养老机构以养老为主,医疗机构以诊断治疗为主,以医养护结合为主要功能的“医养”结合机构还不多。然而,大多数想要入住机构的老人,既有生活照料的需求、又有治疗和护理的需求,产生了供需的矛盾。由于“医养结合”市场容量大、前景广阔,引发社会资金纷拥而入“医养结合”的热潮。调研组甄选我市四家规模较大、性质属于综合医院,实际主要从事医养结合性业务的民营医疗机构进行了调研。

  调研发现,有慢性病、病情稳定的老人,入住养老院的费用为3000-3500元/月,但看病、服药、治疗等的费用按照医保政策全年需大约自负1万元左右,全年共计约4.6-5.2万元。而在这类医疗机构中,每个病人每月总共产生费用1.5万元左右,其中自负20-15%,加上护工费、伙食费,患者自己应支出4000-4500元/月,但医院方会给予优惠1000-1500元/月,患者全年费用在4万元左右,低于在养老院花费。对医院而言,每床每月总收入1.5万元左右,利润率大约15%,但其中优惠部分占8-10%。该类医疗机构通过“医养套餐”或“费用包定”等方式,吸引老人入住。收住院的病人,医疗需求被放大,甚至在没有实际诊疗需求的情况下被过度治疗。

  二、主要问题

  1.消耗大量医保资金。在给予患者优惠后,院方的利润所剩无几。民营医疗机构的趋利性决定了其对利润最大化的追逐。个别医疗机构在对入住老人提供优惠套餐的情况下,只能通过获取更多医保资金来获得更多利润。具体方式包括:用套餐、刷医保卡返现等优惠方式把本该住养老院而无需住医院的老人吸引住院;开大处方,给予不必要的治疗,产生“轻病重治”“无病假治”现象;分解收费、重复收费、以医保治疗项目为名开具保健品等非治疗用药等等,以此套取医保资金。

  2.扰乱养老及护理市场。该类医疗机构以“医疗养老套餐”吸引老人,以优惠措施减免入住老人自己支付费用,总费用不仅比单纯养老机构的费用低,而且比正常住院医疗费用低,同时解决养老和医疗问题。这种不规范行为对老人有巨大的诱惑力,却对依法合规经营的养老院、护理院等机构产生了较大冲击。

  3.浪费紧张的医疗资源。由于该类医疗机构类型多为“综合性医院”,按照标准,综合性医院的科室必须齐全,各个临床科室都应该有对应专业的执业医师,而在真正以“医养结合”为主要功能定位的“护理院”的标准上,主要对护士有较多数量要求,对医生数量的要求并不高。因此该类机构对医生没有较高要求。同时,该类机构住院患者多数选择“医疗养老套餐”,大部分没有发生实际诊疗行为。机构内医技人员,少有发挥真正医疗技术的机会,加剧了社会医疗资源浪费。

  4.存在较大药品监管风险。个别医疗机构由于存在没有实际发生过的诊疗行为,名义上用于这些病人的药品及耗材节省下来后,被用在其他病人身上,或通过非法渠道流入市场。这些药品、耗材的证照被重复使用,或证照不全,使之成为假劣药品、耗材,增加了医疗安全风险。同时,因类似行为较隐蔽,增加了政府部门的监管难度,更增加了医疗安全风险。

  三、对策建议

  1.大力发展以“医养护结合”为主要功能的护理院。合理布局规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。如发展以护理为主、治疗为辅具有养老性质的护理院。我市《关于加快养老服务业改革与发展的意见》(杭政函〔2014〕174号)中提到在“创新医养融合”中发展老年护理院,指出经卫生计生行政主管部门批准设置的老年护理院,可再向民政部门申请养老机构设立许可,开展医养融合服务。因此建议在机构管理上,借鉴苏州市等地经验,将老年护理院在医疗机构属性基础上认定为养老机构,并在设置、运营中按照养老机构给予补贴。

  2.明晰综合性医院等机构基本功能。目前,这些“以医养老”的机构,大多是综合性医院属性,应尽快对其床位周转率、同一患者年出入院频率、住院病历、老人实际情况等进行认真比对审查,如有床位周转率低、大部分患者长期住院且出入院频率低等情况,应将这类医疗机构的类型全部设定为“护理院”范畴。

  3.厘清生活护理与医学护理服务项目。相关部门应组织专家研究明确养老机构和护理院等机构中的医学护理和生活护理服务项目,并在医保、社保报销范围中予以细化体现,对不同服务需求的老人由不同的机构承接。同时,组建由相关专业医生组成的评估专家库,建立医疗和养老评估机制,对入住老年护理院等机构的病人,予以服务评估,防止过度治疗,避免医保资金滥用情况发生。

  4.加快探索建立长期护理保险制度。建议医保资金管理部门针对失能老人,制定医疗机构特殊医保支付细则,控制医保单床位月报销额度。如可参照苏州市等地经验,对护理院内的生活能完全自理、半自理或完全不能自理每床位每天费用医保支付标准上限控制在80、120、200元。国家人社部刚刚在6月出台了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号),在全国15个城市开展长期护理保险制度试点,我市应积极对接,加快长期护理保险险种的研究制定。

  5.多部门联合加强监管和打击力度。建议民政、社保、卫计委等部门加强沟通、联合监管,健全完善相关管理制度和工作规范,通过走访患者、审查病历、药品及耗材追溯及药品保管飞行检查等方式,加强对不实医疗行为的监管和打击,进一步净化规范市场,为我市养老事业健康发展提供有力保障。

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